Gegevensformulier leden Akademie van Kunsten

Velden aangegeven met een * zijn verplicht.

Persoonlijke gegevens

          

Geboortedatum*  
- -

          

Huisadres

Werkadres*

Voorkeursadres postontvangst*  


          

Voorkeursadres e-mail*  


          

Welk e-mailadres mag op de website vermeld worden?*  



          

Beroep en werkveld

Vakgebieden

Geeft u s.v.p. aan in welke categorie uw werkveld ligt. Meerdere zijn mogelijk.

 

          

Interessegebieden

U kunt hier aangeven voor welke onderwerpen we u kunnen benaderen voor het geven van lezingen e.d. of het doen van projecten.